Starostwo Grodzkie w
Chorzowie (Nazwa Władzy Administracji Ogólnej I Instancji) •
Chorzów,
dnia 1.VIII.1945 • Nr. rej. III/2057 • Opłatę w kwocie 5 zł pobrano • Zaświadczenie tymczasowe • ważne na okres 6 miesięcy od dnia wydania • Na podstawie 2 i 3 rozporządzenia Ministra Administracji Publicznej z dnia 25 maja 1945 r. w sprawie rehabilitacji osób wpisanych do trzeciej i czwartej grupy niemieckiej listy narodowej lub do grupy t. zw. „Leistungs-Pole” (Dz. U. Nr 21, poz. 130) zaświadcza się, że obywatelka
Rodakowa Cecylia zd. Pałupska
syn (
córka) Franciszka i Marii z d. Joszko urodzony(a) 23.IV.1908 r. w
Chorzowie (miejsce urodzenia) złożył(a) deklarację wierności Narodowi Polskiemu i demokratycznemu Państwu Polskiemu. • Zaświadczenie niniejsze nie służy jako dowód osobisty. •
(pieczęć) Starostwo Grodzkie w Chorzowie (podpis) za Starostę Grodzkiego [nieczytelny]