116 Piotrków. Działo się w Piotrkowie dnia dwudziestego sierpnia tysiąc ośmset trzydziestego szostego roku o godzinie dziewiątey z rana. Stawili się Łukasz Górnicki lat pięćdziesiąt sześć i Józef Piwarski lat czterdzieści sześć liczący obadwa dozorcy więzienia inkwizycyjnego w piotrkowskiego tu w Piotrkowie zamieszkali i oświadczyli, iż w dniu wczorayszym o godzinie szostey z rana umarł tu w Piotrkowie Kazimierz Zapłotny lat trzydzieści dwa maiący, czy pozostawił po sobie krewnych lub potomstwo stawaiącym niewiadomo. Po przekonaniu się o zeyściu Zapłotnego akt ten stawaiącym przeczytany[,] podpisany przez nas tylko, bo oni pisać nieumieią. X Antoni Bartkiewicz za prob.