Rzeczpospolita Polska •
Województwo łódzkie •
Urząd Stanu Cywilnego w
Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko:
Rodak • 2. Imię (imiona):
Barbara • 3. Nazwisko rodowe: — • 4. Stan cywilny: wdowa • 5. Data urodzenia:
24 listopada 1870 r. • 6. Miejsce urodzenia:
Popowice • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania:
Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: dwudzistego piątego stycznia tysiąc dziewięćset pięćdziesiątego siódmego (
25.01.1957) roku • 2. Miejsce:
Wieluń • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko:
Rodak • 2. Imię (imiona):
Antoni • 3. Nazwisko rodowe: — • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona):
Błażej /
Katarzyna • 2. Nazwisko rodowe: — / — • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 34/1957 •
Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński