Akt metrykalny sporządzono w miejscowości Praszka siedemnastego/dwudziestego dziewiątego czerwca tysiąc osiemset siedemdziesiątego piątego roku o godzinie dziesiątej rano. Tego dnia stawił się osobiście Jan Malak mający pięćdziesiąt lat, i Tomasz Morawiak mający czterdzieści lat, rolnicy, mieszkający w miejscowości Skotnica, i oświadczyli, że piętnastego/dwudziestego siódmego czerwca tego roku o godzinie dziesiątej wieczorem umarła w Skotnicy Julianna Kalinowska, zubożała wdowa urodzona w Kowalach, zamieszkała w Skotnicy, rodzice nieznani. Po rzeczywistym stwierdzeniu zgonu Julianny sporządzono niniejszy akt, odczytano niepiśmiennym i przez nas podpisano.