Rzeczpospolita Polska • Województwo łódzkie • Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Kalinowska • 2. Imię (imiona): Elżbieta Barbara • 3. Nazwisko rodowe: Kalinowska • 4. Stan cywilny: panna • 5. Data urodzenia: 1945 r. • 6. Miejsce urodzenia: Wieluń • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania: Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: szesnastego sierpnia tysiąc dziewięćset czterdziestego piątego (16.08.1945) roku • 2. Miejsce: Wieluń • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: — • 2. Imię (imiona): — • 3. Nazwisko rodowe: — • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona): Stanisław Juliusz / Kazimiera • 2. Nazwisko rodowe: Kalinowski / Rodak • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 72/1945 • Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński