Rzeczpospolita Polska •
Województwo łódzkie •
Urząd Stanu Cywilnego w
Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko:
Rodak • 2. Imię (imiona):
Antoni • 3. Nazwisko rodowe: — • 4. Stan cywilny: żonaty • 5. Data urodzenia:
lat 55 • 6. Miejsce urodzenia:
Popowice (
sic!) • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania:
Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: drugiego lutego tysiąc dziewięćset dziewiętnastego (
02.02.1919) roku • 2. Miejsce: — • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko:
Rodak • 2. Imię (imiona):
Barbara • 3. Nazwisko rodowe:
Chałupczyńska • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona): — /
Tekla • 2. Nazwisko rodowe: — /
Rodak • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 33/1919 •
Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński