Rzeczpospolita Polska • Województwo łódzkie • Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Rodak • 2. Imię (imiona): Antoni • 3. Nazwisko rodowe: — • 4. Stan cywilny: żonaty • 5. Data urodzenia: lat 55 • 6. Miejsce urodzenia: Popowice (sic!) • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania: Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: drugiego lutego tysiąc dziewięćset dziewiętnastego (02.02.1919) roku • 2. Miejsce: — • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Rodak • 2. Imię (imiona): Barbara • 3. Nazwisko rodowe: Chałupczyńska • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona): — / Tekla • 2. Nazwisko rodowe: — / Rodak • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 33/1919 • Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński