Działo się w Mieście Obwodowem Wieluniu Dnia dwudziestego pierwszego listopada tysiąc ośmset trzydziestego dziewiątego roku w południe. Stawili się: Gotfryd Mencel owczarz z Złoczewa lat czterdzieści, tudzież Szymon Skowron rolnik z Czarney lat sześćdziesiąt liczący i oświadczyli, że przedwczoraj o godzinie piątey wieczorem umarła w Czarney Zuzanna Kęża żona Bartłomieja Kęża owczarza na Czarnej, maiąca wieku swego lat trzydzieści ośm, zostawiwszy po sobie owdowiałego męża. Po przekonaniu się naocznie o zeyściu Zuzanny Kęża, akt ten stawaiącym pisać nieumieiącym przeczytany, przez Nas podpisanym został. X Samuel Sachs, Pastor