Akt zgonu sporządzono w miejscowości Praszka dwudziestego pierwszego maja/drugiego czerwca tysiąc osiemset siedemdziesiątego trzeciego roku o godzinie dziesiątej rano. Tego dnia stawił się osobiście Karol Kukuł, mający trzydzieści dwa lata, w towarzystwie Jana Bakalarczyka mającego czterdzieści cztery lata, mieszkający i pracujący we wsi Strojec, i oświadczyli, że dziewiętnastego/trzydziestego pierwszego maja tego roku o dziewiątej wieczorem umarł Tomasz Kalinowski, mający cztery lata, urodzony i mieszkający w Strójcu, syn włościan Andrzeja i Józefy (z domu Morawiak). Po rzeczywistym potwierdzeniu zgonu Tomasza sporządzono niniejszy akt, odczytano niepiśmiennym i przez nas podpisano.