Rzeczpospolita Polska
Województwo łódzkie
Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu
ODPIS SKRÓCONY AKTU MAŁŻEŃSTWA
I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:
Mężczyzna/Kobieta
1. Nazwisko: Rodak / Zapłotny
2. Imię (imiona): Jan / Ludwika
3. Nazwisko rodowe: Rodak / Zapłotny
4. Data urodzenia: lat 19 / lat 16
5. Miejsce urodzenia: Ożarów / Wieluń
II. Dane dotyczące daty i miejsca zawarcia małżeństwa:
1. Data: dwunastego stycznia tysiąc dziewięćset trzynastego (12.01.1913) roku
2. Miejsce: Wieluń
III. Dane dotyczące rodziców:
A. Ojciec
1. Imię (imiona): Antoni / Ludwik
2. Nazwisko rodowe: Rodak / Zapłotny
B. Matka
1. Imię (imiona): Barbara / Florentyna
2. Nazwisko rodowe: Chałupczyńska / Marcinkowska
IV. Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa:
1. Mężczyzny: Rodak
2. Kobiety: Rodak
Dzieci Rodak
V. Adnotacje o ustaniu, unieważnieniu lub separacji małżeństwa: —
Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu małżeństwa Nr 6/1913
Wieluń, 26.02.2008
Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński