Roku Tysiącznego Osiemsetnego  Dwudziestego pierwszego Dnia Dwudziestego dziewiątego Kwietnia Przed Nami Proboszczem Skomlińskim sprawuiącym Obowiązki Urzędnika Stanu Cywilnego Gminy Skomlinskiey, w Powiecie Ostrzeszowskim Obwodzie Wieluńskim Woiewództwie Kaliskim Stawili się Uczciwy Woyciech Walęcki maister kunsztu szewskiego w Szląsku mieszkaiący we wsi Krzyżankowice zwaney liczący lat trzydzieści trzy syn świeżo zmarłego oraz pracowity Jakob Moskal w Skomlinie dwudniowe gospodarstwo maiący liczący lat trzydzieści Osiem, Zięć Zmarłego tudzież pracowity Franciszek Tomera włościanin w Skomlinie na gospodarstwie osiadły, który lat Trzydzieści siedem liczy, drugi Zięć Zmarłego i oświadczyli Nam iż dnia Dwudziestego dziewiątego Kwietnia roku bieżącego o godzinie piątey rano umarł pracowity Roch Walęcki włościanin w Skomlinie iednodniowe gospodarstwo maiący, Żonaty dzietni, wieku Życia swoiego liczący lat dziewięcdziesiąt w domu mieszkania swego pod Numerem Dziesięć. Po czem Akt ninieyszy Zeyścia Stawaiącym przeczytany i przez Nas podpisany został, Stawaiący wszyscy pisać nieumieią. X Stanisław Tomaszewski Proboszcz Skomliński sprawuiący Obowiązki Urzędnika Stanu Cywilnego