68 Piotrków. Działo się w mieście Piotrkowie. Dnia osmego / dwudziestego Sierpnia  Tysiąc Ośmset trzydziestego szostego roku o godzinie dziewiątey rano. Stawili się Łukasz Gurnicki lat pięćdziesiąt sześć i Jozef Piwarcki lat czterdzieści sześć liczący, obadwa Dozorcy mieszkania Inkwizycyynego Piotrkowskiego i tu w Piotrkowie zamieszkali, którzy oświadczyli, że w dniu wczorayszym o godzinie szóstey z rana umarł tu w Piotrkowie Kazimierz Zapłotny lat trzydzieści dwa maiący, zostawiwszy po sobie owdowiałą żonę Józefę. Po przekonaniu się naocznie o zeyściu Kazimierza Zapłotnego, akt ten stawaiącym przeczytany i przez nas podpisany został, stawiący pisać nie umieią. X Antoni Bortkiewicz Wikary za Proboszcza Parafii Piotrkowskiey. Jako niniejszy Akt zgonu iest ze swym oryginałem świadczy X Ludwik Gutkowski Proboszcz Cieszęcki