Działo się w Wsi Skomlinie dnia Dziewietnastego Sierpnia Tysiąc Osiemset dwudziestego siódmego Roku o godzinie trzeciey po południu. Stawili się pracowity Franciszek Tomera lat czterdzieści sześć i Józef Szaniec lat czterdzieści trzy liczący, włościanie w Skomlinie zamieszkali i oświadczyli nam, iż dnia osiemnastego sierpnia roku bieżącego o godzinie czwartey po południu umarła pracowitya Apolonia Walęcka, włościanka, wdowa, w Skomlinie komornica. Po przekonaniu się naocznie o zeyjściu Apolonii Walęcki lat siedemdziesiąt cztery maiącey, akt ten stawaiącym przeczytany, z ktorych pierwszy iest zięciem, drugi zaś sąsiadem, i przez nas podpisany został. Stawaiący obadway pisać nieumieią. X. Stanisław Tomaszewski Proboszcz Skomliński mpp