Skomlin Roku Tysiącznego Osiemsetnego Dziesiątego Dnia Drugiego Września Przed Nami
Proboszczem Skomlińskim Urzędnikiem Stanu Cywilnego Gminy Skomlińskiey
Powiatu Ostrzeszowskiego w
Departamencie Kaliskim stawił się
Michał Rodak Włościanin w
Skomlinie na gospodarstwie osiadły maiący
lat Czterdzieści ieden Oyciec zmarłego Dziesięcia tudzież Kazimierz Jan Zaremba rownie Włościanin iako i na gospodarstwie w teyże samey Wsi będący liczący lat Trzydzieści Osiem Sąsiad
Michała Rodaka oraz Błaży Słonina Włościanin i na gospodarstwie w Skomlinie osiadły liczący lat Dwadzieścia Dziewięć drugi sąsiad tegoż Rodaka, iż Dnia /i oświadczyli Nam/ pierwszego Września roku bieżącego o godzinie piątey na wieczór
zalało się dziecię w kałuży podwórzowey w tym momencie, gdy matka iego zaczęła się krzątać około wieczerzy / płci żeńskiej imieniem
Katarzyna córka
Michała i
Katarzyny Rodaków włościan w Skomlinie na gospodarstwie osiadłych,
wieku życia swego lat dwa i miesięcy pięć maiące pod Numerem Siedemdziesiąt trzy. Po czem Akt ninieyszy Zeyścia po przeczytaniu onego Stawaiącym przez Nas podpisany został Oyciec i świadkowie pisać nieumieią.
X. S. Tomaszewski Proboszcz Skomliński sprawiący obowiązki Urzędnbika Stanu Cywilnego