Działo się w Kolonji Czarnymlesie Powiecie Wieluńskim dnia piątego Września Tysiąc ośmset czterdziestego ósmego roku o godzinie dziesiątej przed południem. Stawili się Mikołaj Schmidt owczarz lat czterdzieści cztery mający w mieście Pławno zamieszkały i Łukasz Berdis gospodarz rolnik lat dwadziecia pięć liczący w wsi Żarzęcicach zamieszkały i oznajmili, że dnia trzeciego Września roku bieżącego o godzinie drugiej z południa umarł w wsi Żarzęcicach Okręgu Radomskim Bartłomiej Kędzia owczarz syn z imion świadkom niewiadomych, urodzony w mieście Kempnie w Wielkiem Xięstwie Poznańskiem, mający wieku swego lat pięćdziesiąt ośm, zostawiwszy po sobie owdowiałą małżonkę Marjannę z Cieślaków Kędzia, lat trzydzieści dwa mającą w Żarzęcicach zamieszkałą i dziewięcioro dzieci mianowicie trzech synów i sześc córek. Po przekonaniu się naocznie o zejściu Bartłomieja Kędzia, akt ten stawającym przeczytany, przez nich podpisanym nie został, gdyż oświadczyli, że pisać nie umieją. X Lembke Pastor Wieluński