Działo się w miejscowości Ożarów siedemnastego/dwudziestego dziewiątego października tysiąc osiemset dziewięćdziesiątego trzeciego roku o godzinie pierwszej po południu. Tego dnia stawił się osobiście Antoni Rodak pracujący w Ożarowie mający dwadzieścia siedem lat, w towarzystwie Augustyna Wójca mającego trzydzieści lat i Iwana Kubicy mającego lat trzydzieści pięć, mieszkających w Ożarowie, i okazał noworodka płci męskiej, składając oświadczenie, iż noworodek przyszedł na świat w Ożarowie piętnastego/dwudziestego siódmego października tego roku o godzinie siódmej wieczorem, powiła go jego żona Barbara z domu Chałupczyńska, mająca lat dwadzieścia trzy. Noworodkowi na chrzcie świętym, który odbył się w dniu dzisiejszym nadano imię Jan. Chrztu dokonał ksiądz Antoniusz Kukowski w obecności pracownika administracji miasta Ożarów, a chrzestnymi zostali Augustyn Wujec z Ożarowa i Konstancja Korzeniewska z Rosy. Niniejszy akt został odczytany składającemu oświadczenie i towarzyszącym mu osobom i zapis został przez nas podpisany.