Działo się w mieście Wieluń dwudziestego piątego marca/szóstego kwietnia tysiąc osiemset dziewięćdziesiątego szóstego roku o godzinie pierwszej po południu. Stawił się osobiście Ludwik Zapłotny, zamieszkały w Wieluniu w towarzystwie Szymona Wydmucha mającego trzydzieści cztery lata i Andrzeja Zgandeż, mającego lat trzydzieści trzy, oboje zamieszkali w Wieluniu. Ludwik Zapłotny okazał nam noworodka płci żeńskiej, oświadczając, iż urodził się w Wieluniu w dniu dzisiejszym o szóstej rano, powiła go jego żona Florentyna z domu Marcinkowska, mająca lat dwadzieścia siedem. Noworodkowi na chrzcie świętym, który odbył się w dniu dzisiejszym, nadano imię Ludwika, a chrzestnymi zostali Szymon Wydmucha i Józefa Zgandeż. Niniejszy akt został odczytany składającemu oświadczenie i towarzyszącym mu osobom i zapis został przez nas podpisany.